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LA SCIATALGIA  (“sciatica)


La "sciatica", "nervo sciatico", "dolore alla gamba", "ernia del disco" sono termini che spesso si intrecciano e si confondono, ed infatti rappresentano sfaccettature linguistiche di una stessa entità: l'infiammazione del nervo sciatico.


Il nervo sciatico nasce dalle ultime radici lombari, prevalentemente L4, L5 ed S1, le cui fibre nervose si combinano (anastomizzano in termini tecnici) nel plesso lombare, così che le fibre nervose, condotte dal nervo sciatico, innervano gran parte della gamba. Da un punto di vista pratico e quindi diagnostico si dividono in due contingenti: uno verso il dorso del piede, proveniente da L5, ed uno verso la pianta del piede, proveniente da S1. L5 ed S1 indicano rispettivamente le radici che provengono dal midollo spinale uscendo tra i corpi vertebrali L4-L5 ed L5-S1. La figura illustra l'origine dal midollo spinale, l'emergenza tra i corpi vertebrali e la confluenza nello sciatico.

Il manuale Merk, terza edizione Italiana, dà la seguente definizione di Sciatica: "dolore che si irradia lungo il decorso del nervo sciatico, localizzato il più delle volte posteriormente alla regione glutea e nella faccia posteriore della gamba ... può associarsi alla lombalgia sebbene possa essere molto più grave e comparire isolata". La causa usuale è la compressione delle radici nervose da parte del disco intervertebrale degenerato o prolassato nel canale vertebrale e nel forame di uscita dal canale vertebrale (coniugazione in termini tecnici) e più raramente da spicole ossee (osteofiti) come si verifica nella spondilolistesi. A volte può trattarsi di un tumore. La compressione in questo caso può avvenire anche al di fuori del canale vertebrale nelle regioni pelvica e glutea o lunpo il suo decorso. Una infiammazione conseguente a cause tossiche o metaboliche è rara.


Le manifestazioni (sintomi e segni)

Bisogna partire dalle circostanze che hanno portato al dolore, infatti spesso si tratta di cause meccaniche, ossia il dolore si scatena in concomitanza di un movimento brusco. Anche quando il dolore si sia manifestato senza causa apparente, per esempio dopo una notte tranquilla nell'alzarsi dal letto, esso si acuisce col movimento della colonna vertebrale, e gli sforzi, la tosse, un semplice starnuto o gli atti di igiene intima accentuano il dolore. Al contrario un dolore che non sia in relazione con una patologia della colonna vertebrale (viscerale) non si modifica coi movimenti e non migliora col riposo, è prevalentemente continuo ed è presente anche di notte.

L'esame clinico si basa sulla manovra di Laségue, ossia l'elevazione della gamba tesa dal piano del letto, che determina dolore, e sull'esame della forza, della sensibilità e dei riflessi, che ovviamente sono di competenza più tecnica e difficili da valutare da parte di un profano. Spesso la compressione sull'ultimo tratto della colonna vertebrale provoca dolore. Talora è evocabile il segno del campanello, ossia schiacciando sull'emergenza del nervo dalla colonna vertebrale si provoca dolore. Molto più comune è il dolore provocato dalla pressione digitale lungo il decorso del nervo sciatico.

Esami diagnostici

Quando la sintomatologia e solo di qualche giorno o settimana, può bastare l'esame clinico, altrimenti si richiedono una serie di esami, il più semplice dei quali è la radiografia del rachide lombo sacrale. La diagnosi precisa viene però dall'elettromiografia e dalla neurografia che documentalo la sofferenza dello sciatico ed eventualmente il livello di sofferenza, e dalla TC o Risonanza magnetica del tratto lombo sacrale che dimostrano la causa della sofferenza radicolare. Gli esami ematici sono in genere poco utili, benchè la VES e la proteina C reattiva possano raramente dimostrare la presenza di un processo infiammatorio in corso.


La terapia

La sciatica all'esordio va curata soprattutto con la terapia medica "mirata". Ridurre la componente infiammatoria ed edemigena con farmaci appropriati, anche cortisonici, è fondamentale per un efficace trattamento. Più incerto è il ruolo dei farmaci decontratturanti che, quando sono efficaci, hanno tuttavia sgradevoli effetti collaterali mentre quelli che non ne mostrano hanno però scarsa efficacia. E’ bene ricordare, inoltre, che il Tiocolchicoside (farmaco storico nel trattamento delle contratture muscolari: Muscoril, Tioside) ha recentemente ricevuto un “warning” (feb 2014) poichè nelle terapie prolungate determinerebbe danni al livello cromosomiale, limitandone l’utilizzo a non più di 7  giorni di terapia.

La terapia manipolativa nel trattamento della sciatalgia

A dispetto di quello che molti sostengono la terapia manipolativa è normalmente poco indicata, talvolta addirittura controindicata. In realtà esistono alcune manovre manipolative che, attuando una decompressione del disco coinvolto, riescono talvolta a ridurre la sintomatologia in maniera significativa ma è bene essere consapevoli che hanno successo in un 40% circa dei casi (che, peraltro, non è poco). Il paziente, tuttavia, deve essere consapevole che non potrà aspettarsi miracoli ma che, con un pò di fortuna e di abilità, potrà beneficiare anche di questa. Attenzione tuttavia ai sedicenti esperti che promettono di farvi “rientrare” l’ernia con una manipolazione. Se sentite qualcuno dire così, scappate il più lontano possibile! Nessuna manovra manipolativa può realisticamente “ far rientrare” un ernia se non nelle piccole o piccolissime protrusioni che, usualmente, non danno nemmeno problemi. Le metodiche di terapia fisica (quali ionoforesi, laserterapia, magnetoterapia etc) possano avere un loro ruolo se effettuate con rigore ed onestà professionale ma devono essere viste come dei semplici ausili.

L’ozonoterapia

Un discorso a parte merita l’ozonoterapia. In parole semplici, l’ozono è un gas che, generato da una macchina e raccolto con una siringa e iniettato in prossimità del disco sofferente, ha la capacità di accelerare i processi naturali di difesa che portano al riassorbimento di quella parte di disco espulsa che comprime il nervo, generando il dolore sciatico. Il nostro corpo, infatti, tratta le ernie del disco come fossero dei corpi estranei: le aggredisce con i macrofagi (cellule di difesa del nostro sistema immunitario) cercando di eliminarle, cosa che effettivamente avviene, almeno in parte, in una buona percentuale dei casi. L’ozono, iniettato in prossimità dell’ernia, ha la proprietà di accelerare questo processo di riassorbimento, velocizzando significativamente i tempi di risoluzione. Attenzione, non è una panacèa! L’ozonoterapia non ha un successo garantito, talvolta fallisce completamente, ma funziona in una buona percentuale dei casi e rappresenta una buona alternativa (forse l’unica) all’intervento chirurgico là dove le terapie farmacologicghe e fisiche hanno fallito.  

L’ozonoterapia può essere praticata in due modalità: o avvalendosi di guida radiografica o “alla cieca”. Nel primo caso l’operatore utilizza una strumento radiografico per guidare l’ago il più vicino possibile al bersaglio, nel secondo esegue “ a occhio” l’iniezione, arrivando in prossimità del bersaglio e lasciando che la diffusione naturale del gas nei tessuti faccia il resto. E’ evidente, quindi, che la prima metodica è molto più precisa ma, ovviamente, molto più costosa ma va sottolineato che necessita di un minor numero di applicazioni (23 al masimo). La seconda modalità è meno precisa, richiede un maggior numero di applicazioni (anche dieci) ma dove ognuna ha un costo decisamente inferiore.

Attenzione! L’ozonoterpia è una metodica sicura se effettuata da mani capaci, pericolosissima se effettuata da inesperti! Il rischio infatti di insufflare gas in una arteria  generando una embolia (dalle conseguenze potenzialmente devastanti) fa si che questa metodica debba essere effettuata  rigorosamente da personale qualificato ed esperto.

 Le infiltrazioni

Le infiltrazioni "mirate" sulla radice con anestetici locali ed antinfiammatori sono in genere  efficaci per una sedazione almeno temporanea del dolore. Qulache volta si ricorre anche ad infiltrazioni peridurali. Queste metodiche, in genere, sono appannaggio dei medici specialisti in terapia del dolore che potrete certamente trovare tra gli anestesisti del vostro ospedale cittadino.

Il trattamento chirurgico

Il passo successivo è il trattamento chirurgico, mirato alla rimozione chirurgica della causa dell'infiammazione, che spesso è un disco intervertebrale degenerato o prolassato. Al di là delle definizioni tecniche vuol dire che il disco "sporge" in modo più o meno marcato dalla sua sede abituale e comprime le fibre nervose che vanno nel nervo causando dolore. La parte che irrita il nervo va quindi rimossa.

E' prudente che il giudizio di operabilità venga dato da chi effettivamente fa chirurgia, sia esso neurochirurgo o ortopedico, anche se c'è da sottolineare che l'approccio neurochirurgico è più attento alle strutture nervose. La chirurgia della sciatica può essere fondamentalmente percutanea o classica, con o senza microscopio. La maggioranza dei chirurghi preferisce la tecnica classica, col taglio della cute e dei piani sottostanti fino ad arrivare al disco in contatto con la radice nervosa. Le tecniche percutanee vanno acquistando in questi anni un loro ruolo, specie la coblazione, che benchè simile al laser chirurgico nella tecnica esecutiva, ha il vantaggio di "bruciare" il disco ad una temperatura di 42°, e quindi meno irritante rispetto al laser, che usa temperature di gran lunga superiori. E' questo uno dei motivi per cui il laser non ha mai avuto grossa fortuna in neurochirurgia, benchè introdotto nella pratica clinica già dagli anni 80.



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