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PREMESSA - LA MEDICINA MANUALE

La Medicina Manuale come chiaramente emerge dai cenni storici, è attualmente una parte integrante della Medicina convenzionale, una super-specialista per gli specialisti(Fisiatri, Ortopedici, Reumatologici, Neurologi, Neurochirurghi, Medici dello Sport) che si occupano dei disturbi dolorosi della colonna vertebrale. La diagnosi clinica, molto importante in questo campo, è in corso di validazione secondo le norme internazionali in diversi Centri Ospedalieri e Universitari, e così anche per le terapie di cui si avvale la Medicina Manuale. La dizione “Medicina Manuale si riferisce al fatto che le tecniche di manipolazione della colonna vertebrale sono state all' inizio una terapia innovativa e originale per curare i disturbi dolorosi benigni di origine vertebrale. La loro pratica ha determinato la necessità di esplorare clinicamente, manualmente la colonna, e quindi ha portato a valutare diversamente i sintomi, a trovare nuovi segni obbiettivi, a far meglio comprendere la complessa funzione vertebrale. Quindi dall'impiego delle manipolazioni vertebrali è nata una nuova semeiotica , un nuovo approccio diagnostico clinico, molto importante poiché spesso i dolori benigni vertebrali non hanno espressione nelle immagini radiologiche. Attualmente le manipolazioni vertebrali sono ancora una terapia molto valida per la sua rapidità, eleganza, economicità ma devono essere affiancata, integrate o a volte sostituite da altre più complete e più moderne terapie: queste però dipendono tutte dalla diagnosi medica generale e soprattutto da quella speciale, propria della Medicina Manuale, che deve guidarle e controllarle ad ogni seduta.
Discendono da questo presupposto molte conseguenze di ordine clinico: necessità di una diagnosi dello stato generale del paziente, specie per quanto riguarda le sindromi di amplificazione del dolore; la presenza di controindicazioni e di affezioni pericolose che richiedono pronti e mirati accertamenti; nonché di ordine medico legale che si compendiano nella necessità che diagnosi e terapia i Medicina Manuale siano attuate solo da medici.


CENNI STORICI

La storia delle manipolazioni vertebrali si può dividere in quattro grandi capitoli.

1) Nell'antichità le prime tracce si trovano nella medicina cinese (Manuale del Kong – Fu 2000 a. C.) in Egitto (1500 a. C.) e poi in Ippocrate e Galeno. Tissot allievo di J.J. Rousseau nel 1781 pubblica il libro 'Ginnastica medica e chirurgica' ove riprende le manovre di Ippocrate. H. Ling, l'inventore della 'Ginnastica Svedese' maestro d'armi, ha per primo codificato alcune tecniche manipolative, che pare abbia desunto dal libro di Tissot e dalla traduzione del Kong Fu fatta alla fine del 700 da padre Amiot. I suoi allievi hanno poi diffuso le tecniche kinesiterapiche in Europa, in Australia e negli Stati Uniti.
2) Il vero iniziatore della moderna terapia manipolativa è però un medico di Kirksville (USA), A.T. Still (1830-1917) che inventa e sperimenta un gran numero di tecniche manipolative della colonna. Still, attorno a11874, si convince che la medicina del suo tempo non sia in grado di far fronte alla maggior parte delle malattie e sulla base dei successi da lui ottenuti con le sue manipolazioni, elabora una dottrina medico-filosofica, che individua in una "lesione osteopatica" della colonna la causa di una perdita delle difese o di immunità naturali da parte degli organi che vengono cosi' attaccati dalla malattia. A questa dottrina dà il nome di OSTEOPATIA. La diagnosi consiste nella ricerca della "lesione osteopatica" a mezzo di una fine palpazione, con cui viene ricercata la anormale posizione della vertebra nello spazio e la sua perdita della normale mobilità. A partire dal 1892, Still fonda diverse scuole mediche, ove, oltre ad insegnare la medicina tradizionale, viene insegnata l'Osteopatia. Queste scuole, con il tramontare delle idee di Still, divengono normali Università mediche, in cui l'apprendimento dell'Osteopatia e' facoltativo e sempre meno seguito. Dal 1963 i 'Colleges of Osteopathic Medicine' sono parificati negli U.S.A. alle altre Università di Medicina e la grande maggioranza dei Diplomati esercita solo la Medicina e le sue specialità. La CHIROPRATICA sorge in U.S.A. attorno al 1895 ad opera di un commerciante di Daveport, D. Palmer, che riprende il concetto osteopatico di lesione vertebrale (denominandolo sublussazione) che attraverso i nervi spinali, il simpatico, o le arterie spinali, provocherebbe disturbi in tutti gli organi. La diagnosi viene fatta sia palpatoriamente che attraverso particolari radiografie (full spine) in cui si vedrebbero le malposizioni vertebrali dovute alle sublussazioni o blocchi; le manovre sono in genere 'dirette' sulle vertebre. La chiropratica praticata da non medici, ha anch'essa le sue scuole, sia negli U.S.A., sia in molti altri paesi, scuole che hanno scarsi riconoscimenti ufficiali. Ha anche un notevole successo di pubblico in America e soprattutto in Europa dove viene vissuta dal pubblico, anche da medici non bene edotti della materia, come una dottrina d'avanguardia. Inoltre elementi di chiropratica sono entrati nelle dottrine di alcune scuole mediche manipolative, per esempio in quella tedesca.
3) L'Osteopatia arriva in Europa attorno agli anni '20 per opera di Lavezzari in Francia e J. B. Mennel in Inghilterra. Quest'ultimo, professore di Medicina Fisica a Londra, ha il merito di introdurre le manipolazioni nella Medicina Fisica ospedaliera. La diagnosi e la terapia sono tipicamente osteopatiche, le radiografie servono solo a ricercare contro-indicazioni, ma le indicazioni sono ristrette ai disturbi dell'apparato muscolo-scheletrico. J. Ciriax, suo successore, continua la sua opera, introducendo sue teorie sull'origine dei disturbi vertebrali e cioè che questi sarebbero dovuti soprattutto a spostamenti del disco o di menischi articolari. I suoi concetti sono alla base delle teorie di Mc Kenzie. Le manipolazioni sono stereotipe, spesso associate a trazioni esercitate da uno o due assistenti. Ciriax sviluppa però anche un sistema terapeutico per le lesioni degli arti basato su manipolazioni, infiltrazioni, deep massage (Medicina Ortopedica). Contemporaneamente in Inghilterra nasce una scuola che effettua le manipolazioni in anestesia generale (Manipolative Surgeons). E' evidente quanto sia rischioso questo metodo, che ormai sopravvive solo in ortopedia come 'mobilizzazione forzata in narcosi', ma che è quasi abbandonato.
4) Ai lavori di Maigne (1960) si può far risalire il momento di passaggio della Medicina Manuale dall'empirismo alla scienza.
Infatti Maigne ha alcuni meriti fondamentali:messa a punto di una semeiotica vertebrale chiara e ripetibile per tutti, basata sulla ricerca del dolore (e non su quella di una ipotetica posizione di una vertebra, mai dimostrata).
Ricerca con un metodo semplice ed efficace dei fenomeni metamerici di dolore riferito di origine vertebrale, Sindrome Cellulo-Periosteo-Mialgica (S.C.P.M.)
Descrizione delle manovre manipolative non in ordine alla supposta lesione che dovrebbero correggere, ma su base cinesiologica obbiettiva.
Elaborazione di una regola precisa (Regola del NON DOLORE) per eseguire le manipolazioni sulla base della semeiotica anzidetta.
Descrizione, sempre su questa base, di numerosi quadri nosologici nuovi, e di nuove interpretazioni patogenetiche in tema di dolore vertebrale.
Rigorosa osservazione clinica; ricerca anatomo-patologica; ricerca
Bibliografica ampia, per documentare i fenomeni osservati. .
Inoltre Maigne inizia a Parigi il primo insegnamento Universitario Statale della Medicina Manuale con regolare diploma a seguito di esami, insegnamento che si diffonde in numerose università, 13 attualmente in tutta la Francia.
Maigne ritiene che alla base di molta patologia vertebrale vi sia un "Disturbo Intervertebrale Minore" (D.I.M. ) cioè una disfunzione dolorosa, benigna, di natura meccanica e riflessa, generalmente reversibile, del segmento mobile vertebrale, cioè dell'articolazione tra due vertebre, che comprende disco, articolazioni interapofisarie, e tutti gli altri elementi legamentosi, muscolari e nervosi.


INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALLA MANIPOLAZIONE VERTEBRALE

Le indicazioni alla Manipolazione Vertebrale si riassumono in una frase: sono quelle in cui il dolore vertebrale o di origine vertebrale sia sostenuto da un disturbo doloroso del 'Segmento mobile' di Junghans: Disturbo intervertebrale minore (Dérangement intervertebral mineur) (o D.I.M.) secondo R. Maigne che così lo definisce: 'è una disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa, benigna di natura meccanica e riflessa, generalmente reversibile'. Questa definizione non entra volutamente nel merito della patogenesi del disturbo doloroso, che in genere si suole definire 'meccanico' ma che in realtà è una disfunzione a varia genesi di tutto il Segmento Mobile nelle sue diverse componenti: articolazioni, legamenti, dischi ma anche dei rapporti che contraggono localmente con il sacco durale sia nella sua faccia anteriore che posteriore, e con le radici, soprattutto durante movimenti di tutto il complesso. Tutti questi elementi possono essere la sede di origine di un dolore vertebrale o di un dolore riflesso sia in sede muscolare paravertebrale sia in sedi più lontane metamericamente connesse con il livello in questione, e che può situarsi sia a livello della cute che delle fasce, tendini, periostio oltrechè dei muscoli. Nella patogenesi del disturbo doloroso del segmento mobile - di cui purtroppo non esiste documentazione scientifica con immagini o altri parametri - gioca certamente un ruolo causale importante qualche alterazione o disfunzione primitiva o secondaria degli schemi motori che regolano la motricità automatica e involontaria della colonna. Questo spiega l'azione e quindi l'indicazione della manovra manipolativa: questa in qualche modo riesce a modificare, a "resettare" questi schemi, restituendo alla colonna il suo movimento fisiologico. E' difficile infatti pensare oggi a questi fenomeni come ad eventi puramente meccanici. Per comprendere bene le indicazioni alle manipolazioni, ed anche la semeiotica che ne sta alla base, è necessario ricordare che è sperimentalmente provato che il disturbo intervertebrale dianzi descritto può generare sia disturbi locali, dolorosi e/o motori, come contratture, alterazioni della dinamica normale del rachide, sia dolore riflesso che possiamo distinguere in dolore riferito o dolore proiettato. Il dolore riferito (referred pain) è caratterizzato da un dolore percepito altrove dal suo punto di origine e ciò in assenza di lesioni delle vie nervose. Lo si può distinguere in dolore riferito di

1° tipo in cui vi è iperalgesia cutanea di 1° grado ora definita 'allodinia' (cioè in cui stimoli non dolorosi vengono percepiti come dolorosi); contratture muscolari localizzate apprezzabili con la palpazione; modificazioni di consistenza della cute e del sottocute; iperalgesia periosteo-tendineo- fasciale. Questo insieme di fenomeni riscontrabile in rapporto metamerico con un determinato livello vertebrale è stato da Maigne definito 'Sindrome cellulo- periosteo- mialgica.'

2° tipo di dolore riferito, in cui l'estensione della zona dolorosa oltrepassa il metamero, e non sono rilevabili i fenomeni locali dianzi descritti, ora definita 'iperalgesia'. Il dolore riferito viene anche definito dolore nocicettivo poichè non è di origine neurogena ma nasce da meccanismi intriseci al sistema nocicezione - analgesia centrale. Vi è poi un secondo tipo di dolore riflesso, il dolore proiettato, che è sempre dolore percepito in sede diversa da quella di origine, ma che implica lesione delle vie nervose. (dolore neurogeno) In questo quadro trovano posto anche le sindromi canalari in cui una compressione tronculare ''a minima" può sommarsi con un disturbo intervertebrale (a sua volta radicolare ''a minima" ?) per provocare la manifestazione dolorosa locale. Questo fenomeno e' stato definito 'double crash syndrome'. La manipolazione, eliminando una delle componenti, la vertebrale, potrebbe determinare la sparizione del sintomo. La manipolazione è spesso il modo più rapido ed elegante per trattare un Disturbo Intervertebrale Minore, ma è anche quello che mette maggiormente in gioco la responsabilità del medico, anche perchè avviene direttamente, senza 1'intermediazione di farmaci o di altri mezzi. Il grandissimo miglioramento delle immagini in patologia vertebrale ha dimostrato che gravi lesioni possono all'inizio presentarsi come D.I.M. per cui è sconsigliabile di avventarsi sul Paziente senza essere ben certi della diagnosi. Concludendo la più importante indicazione, oltre alla presenza di un D.I.M., è la mancanza di controindicazioni.
In sintesi elenchiamo qui le principali indicazioni delle manipolazioni vertebrali.

1) CEFALEE DI ORIGINE CERVICALE
Secondo le classificazioni della I.H.S. e della I.A.S.P., nonche i criteri di Sjastadt, le cefalee cervicogeniche (Cervicogenic headache o CH) sono rare. Occorre dire che a nostro avviso i criteri anzidetti non sono del tutto aderenti alla realtà clinica, e faremo in proposito un' ampia discussione nella lezione dedicata alle cefalee.
Maigne ha invece proposto nuovi criteri (in realtà già negli anni '60 : non sono quindi così nuovi, ma non sono stati adottati dagli studiosi americani poichè basati sulla semeiotica di medicina manuale, poco conosciuta in America, ove le manipolazioni sono rappresentate dall' Osteopatia) .
Questi criteri sono :

Unilateralità non sempre dallo stesso lato.
Dolore occipitale sovraorbitario o retro orbitario. Cervicalgia
Pregressi traumi cervicali
Rilievo di DIM ai livelli C2-C3 o C3-C4 dal lato della cefalea.
Rilievo di SCPM al cuoio capelluto e al sopracilio, dal lato del DIM e della cefalea.
Guarigione "ex adiuvantibus" con manipolazione e/o infiltrazione dell' articolazione posteriore interessata sede del DIM.
Brugnoni e Groppi hanno proposto un nuovo protocollo di diagnosi (vedi Cap.8)

2) CERVICALGIE E CERVICO BRACHIALGIE
A) Sindromi da dolore proiettato o neurogeno causate da E.D. o nodulo osteofitico o altre cause, sofferenza radicolare ai livelli C5, C6, C7, C8, T1, dolore a livello cervicale o proiettato nell' arto superiore.
NON SONO UNA BUONA INDICAZIONE.

B) Sindromi causate da DIM cervicale, con possibile dolore riferito :

al trapezio
all'elevatore della scapola
alla scapola alla spalla
all'epicondilo od epitroclea
al tunnel carpale.

3) DORSALGIE
A) Di origine cervicale
Forma particolare ma frequente di dorsalgia descritta da Maigne (nevralgia interscapolo-vertebrale) in genere unilaterale, in cui il dolore è percepito alla regione dorsale alta, ma l'esame mette in evidenza un punto doloroso molto netto in regione interscapolo-vertebrale a livello di T5 -T6 che non dipende da un DIM toracico, ma bensì da uno cervicale sito a livello C5-C6,C6-C7 o C7- TI, dallo stesso lato.

B) Di origine toracica
Sono legati a DIM del tratto toracico e in genere il dolore si risente più caudalmente del livello vertebrale interessato; spesso coesiste una netta iperalgesia cutanea unilaterale con ispessimento cutaneo.

C) Di origine costo-vertebrale o costo-sternale.
Le articolazioni costo-vertebrali, specie le ultime due ( coste fluttuanti) possono essere sede di un disturbo "meccanico" e dare origine a dolori locali o irradiati in avanti. Anche le articolazioni costo-condro-sternali possono essere sede di origine di un dolore toracico anteriore, ma spesso in rapporto a un D.I.M. al livello vertebrale corrispondente, più o meno doloroso. Questa affezione non va confusa con la sindrome di Tietze.

4) LOMBALGIE, CRURALGIE E SCIATALGIE
A) Di origine toracica bassa o lombalgia di Maigne. E' la forma clinica più nota tra quelle descritte da Maigne, che sarà oggetto di una trattazione particolare. E' un'ottima indicazione per la manipolazione. Un DIM sito ai livelli Tll-Tl2, o Tl2-Ll provoca una lombalgia bassa, ma anche dolori alla regione trocanterica, al fianco, alla regione inguinale, al pube ( sindrome della cerniera toraco-lombare) o addirittura un dolore pseudo ischialgico al lato esterno della coscia che può arrivare al ginocchio (sindrome dei rami perforanti).

B) Di origine lombare.
Anche qui possiamo distinguere:

Forme di origine neurogena per disturbo radicolare ai livelli 3°-4 L-4°-5° L- o 5°L-IS o più raramente, L1 -L2 o L2-L3 in genere dovute a ernia discale: (la componente ischialgica può mancare, talora anche in presenza di disturbi neurologici seri).
Non sono una buona indicazione alle manipolazioni
Forme originate da un D.I.M. lombare, senza segni neurologici che possono dare dolori riferiti in tutto il territorio dell'arto inferiore.

5) COCCIGODINIE
E' un argomento che richiede un' ampia trattazione. Costituiscono in ogni modo un'ottima indicazione alle manipolazioni sia che il disturbo sia a carico della articolazione sacro – coccigea sia della prima intercoccigea.

CONCLUSIONI
La corretta pratica della M.M. esige:

1) Diagnosi medica generale corredata da esami strumentali.
E' un momento indispensabile.
Diagnosi locale o di M.M.

2) Valutazione anamnesi, esame obbiettivo generale e locale per determinare le indicazioni, controindicazioni e l'opportunità di eseguire le manipolazioni.

3) Terapia medica e fisiatrica (farmaci, fisioterapia strumentale, esercizi)
Terapia manipolativa.

3) Preparazione dell'operatore.


LE MANIPOLAZIONI VERTEBRALI

La manipolazione è una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare gli elementi di una articolazione o di un insieme di articolazioni al di là del loro gioco abituale, fino al limite del loro gioco anatomico possibile. Consiste dunque per il rachide, quando lo stato di questo lo permette e lo richiede, nell'eseguire dei movimenti di rotazione, di lateroflessione, di flessione o di estensione, isolati o combinati, a livello del segmento vertebrale scelto (Maigne). La manipolazione è quindi un gesto medico terapeutico; è una manovra ortopedica precisa, le cui indicazioni e controindicazioni devono essere definite preventivamente a mezzo di un esame anamnestico ed obbiettivo generale e particolare del Paziente. Questo esame deve portare ad una diagnosi da cui deriverà l'indicazione o meno, il tipo di manovre da eseguire, le coordinate di queste manovre, il tipo, il numero e la frequenza di sedute da eseguire. Un aspetto importante è che questo tipo di diagnosi, oltre ad avere un preciso impatto terapeutico, permette di 'monitorizzare' la condotta ed i risultati della terapie e non solo di quella manuale. La diagnosi per noi non è quindi solo una etichetta, ma uno strumento per controllare i risultati ed adattare la terapia agli sviluppi del caso.
Poiché questo esame clinico si è strutturato obbedendo a tre istanze:

1) Diagnosi generale
2) Indicazione alla terapie manipolativa
3) Determinazione del tipo di manipolazione da fare

in concreto le manipolazioni hanno dato un contributo diagnostico eccezionale alla patologia muscolo scheletrica con una semeiotica molto fine, che ha potuto mettere in evidenza l'origine vertebrale di numerosi dolori e l'esistenza di forme cliniche prima ignorate. Questa semeiotica è in gran parte opera di Maigne. La Manipolazione è un movimento passivo che va oltre il limite fisiologico della mobilità articolare passiva.

Questo movimento passivo si esegue in tre tempi:
1) Messa in posizione del Paziente:
Supino, prono, seduto, ecc.; anche l'Operatore deve assumere una posizione corretta pena la cattiva esecuzione della manovra, con possibili danni per il Paziente o per l'Operatore stesso.

2) Messa in tensione:
Il segmento mobile da trattare viene mobilizzato passivamente dall'Operatore finchè incontra una resistenza, la fine del movimento passivo, su cui deve insistere un momento, senza tornare indietro.

3) Impulso manipolativo o manipolazione propriamente detta: si esegue nella direzione e posizione scelta con la 'messa in tensione' con un breve impulso, cioè con movimento rapido e molto limitato che sembra vincere una resistenza dell'articolazione, e che in generale è accompagnato da un caratteristico rumore. Appena superata questa resistenza, il movimento deve immediatamente cessare, poichè oltre si potrebbe determinare la lussazione articolare. In base poi alla tecnica di esecuzione le

manipolazioni possono essere classificate schematicamente così :

1) Manipolazioni dirette: sono eseguite mediante pressione diretta fatta su eminenze ossee vertebrali (trasverse, spinose ).

2) Manipolazioni indirette: sono eseguite utilizzando bracci
di leva naturali, costituiti dalla testa, spalle, bacino, arti attraverso i quali si può muovere il rachide.

3) Manipolazioni semi-indirette : cioè indirette in cui il Medico utilizza anche un punto di appoggio sul rachide, oltre il "braccio di leva" di cui abbiamo già detto. Le manipolazioni semi-indirette si dividono in assistite e contrariate, secondo che la spinta di appoggio sia nel senso della manipolazione o in senso contrario. Le manipolazioni assistite sono più potenti poichè si aggiungono alla spinta del "braccio di leva" ; le contrariate, poichè limitano il movimento principale, lo sono meno, e permettono di "proteggere" da un movimento non voluto il tratto di colonna sopra o sotto stante al livello in cui si effettua la manovra. Il rumore di scroscio articolare sarebbe dovuto, secondo alcune ricerche, alla formazione di piccole bolle di gas disciolto nel liquido sinoviale a seguito del fenomeno di cavitazione per la brusca separazione delle superfici articolari. Un nuovo scroscio si otterrebbe perciò solo dopo 1/4 d'ora circa. La spiegazione non è del tutto convincente, poichè vi sono rumori ripetibili, probabilmente di altra origine.

Per inquadrare bene le Manipolazioni è opportuno anche ricordare che le cosiddette "manovre manuali" si possono catalogare in tre tipi :

1) Manovre sulle parti molli, cioè cute, sottocute, tendini, muscoli: è il massaggio nei suoi vari tipi.

2) Mobilizzazioni attive o attive assistite: sono le manovre classiche della chinesiterapia

3) Mobilizzazioni passive: sono movimenti passivi, in genere ripetuti, effettuate sulle articolazioni, che arrivano al limite del movimento fisiologico passivo e non comportano alcun movimento brusco o forzato .

4) Manipolazioni: manovre mediche che vanno oltre il limite fisiologico dell'articolazione, mediante un movimento brusco, ma senza
oltrepassare il limite della sublussazione o lussazione articolare.

CLASSIFICAZIONE DELLE MANIPOLAZIONI

Nell'osteopatia classica le manovre venivano classificate sulla base della lesione intervertebrale, la cosiddetta "sublussazione o blocco" o lesione osteopatica che si supponeva potessero correggere: per esempio Atlante posteriore sinistro, Sacro anteriore destro ecc.

La nomenclatura proposta da R. Maigne tiene conto:

1) del livello intervertebrale su cui viene portata la manovra es: C2-C3, T6-T7, L4-L5;

2) del piano ortogonale su cui si svolge la manovra: orizzontale (rotazione), sagittale (flessione-estensione), frontale (lateroflessione);

3) della direzione in cui si svolge la manovra: destra o sinistra, sempre riferita al segmento vertebrale sottostante considerato come FISSO.

Altri elementi che servono ad identificare una manipolazione sono le caratteristiche della messa in posizione: Paziente supino, prono, a cavalcioni “con le ginocchia”, mento-perno, “con la cinghia” ecc.

LOCALIZZAZIONE DELLA MANIPOLAZIONE

Vi sono vari modi di localizzare con precisione l'effetto della manipolazione ad un determinato livello della colonna vertebrale. Questo si può ottenere sfruttando alcune caratteristiche della fisiologia vertebrale. Così per esempio, al rachide dorso-lombare l'associare alla rotazione una estensione, da seduto, permette di immobilizzare il tratto superiore e quindi di eseguire la manovra più in basso: al contrario un certo grado di flessione permette di eseguirla agevolmente più in alto. Alla colonna cervicale, poichè il movimento fisiologico di rotazione è associato sempre ad una latero - flessione dello stesso lato, se noi lateroflettiamo da un lato blocchiamo meglio il tratto sotto stante, per eseguire una manipolazione in rotazione in senso opposto; ciò vale soprattutto per manipolare C2-C3.

E' necessario però tenere conto di due elementi importanti :

1) il movimento di un segmento mobile disturbato (DIM) non è sempre assimilabile al movimento fisiologico corrispondente; nè la manipolazione ad un movimento fisiologico.

2) L'impiego delle tecniche semi-indirette assistite o contrariate permette di localizzare la manipolazione con molta precisione, senza essere vincolati nella posizione di partenza (messa in posizione), da altre considerazioni se non da quelle legate alla 'Regola del non dolore': cioè di essere liberi di usare la messa in posizione più adatta al reperto semeiologico.

LA SEDUTA DI MANIPOLAZIONE

La diagnosi è un momento indispensabile. E' basata su alcuni elementi semeiologici che tratteremo più avanti, e deve consistere di vari momenti.

1)Diagnosi generale, che deve escludere lesioni maggiori (tumorali, infiammatorie, infettive, macrotrumatiche) che possono all'inizio manifestasi solo con segni di un DIM e sembrare una semplice patologia meccanica. Per questo sono necessari esami radiologici molto chiari e completi e al minimo dubbio, TAC, RMN, scintigrafia o altri esami, come ecografie, Doppler, EMG, PES ecc.

2)Diagnosi locale, di indicazione clinica alla manipolazione: in alcuni
casi si possono preferire altre terapie, per motivi generali ( età, stato generale) o locali (rigidità, ecc.)

3)Diagnosi di indicazione tecnica, cioè che la Regola del Non Dolore sia applicabile, e rilievo delle coordinate con cui eseguire la manovra; fatta la diagnosi e deciso di manipolare si devono eseguire i test pre- manipolativi.

REGOLA DEL NON DOLORE E DEL MOVIMENTO CONTRARIO (MAIGNE)

Nella scelta delle coordinate manipolative si deve tener conto della regola del non dolore e del movimento contrario enunciata da Maigne.
Questa regola dice che la manipolazione deve essere fatta nel senso contrario a quello doloroso.


TERAPIE NON MANIPOLATIVE

E' evidente da questo su esposto che le manipolazioni vertebrali sono una terapia elegante, rapida, economica, che stabilisce un intenso rapporto diretto tra medico e paziente. E' altrettanto evidente che le tecniche propriamente manipolative devono essere affiancate da tutte le metodiche utili, rispettando strettamente le indicazioni di ciascuna, e ove le manipolazioni non siano indicate, sostituite da queste.
Oltre alla mobilizzazione passiva e al rilasciamento muscolare direttamente utilizzati dal medico nel corso della seduta di terapia manuale, elenchiamo, senza entrare qui nel dettaglio, alcune tecniche spesso utili o indispensabili al conseguimento di un buon risultato terapeutico.
1) Terapia farmacologica generale e locale

2) Infiltrazioni (peridurali, epidurali, intra e peri articolari)

3) Dry Needling ('Ago asciutto')

4) Mesoterapia

5) Agopuntura

6) Massoterapia

7) Massaggio connettivale riflesso

8) Fisioterapia strumentale (Elettroterapia, ultrasuoni, radar, Marconi, magnetoterapia, laser, onde d'urto, TSP ecc.)

9) Esercizi

10) Biofeedback e tecniche di rilasciamento psicofisico.

11) Autotrazione a Riassetto Descale Antalgico(RIDIAN) che è l'integrazione in un unico metodo razionale dellautotrazione con la medicina manuale vertebrale e con tutte le tecniche sopra elencate.



Dott. Paolo Mici - viale Fiume, 5 - 61121  Pesaro (PU) cell. +39 339 5860735