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ERNIA DEL DISCO     (vedi anche “sciatalgia)


Per ernia del disco si intende normalmente una fuoriuscita (erniazione) del disco intervertebrale dalla sua sede naturale.


Il disco intervertebrale è una specie di cuscinetto interposto tra due corpi vertebrali e svolge un'importantissima funzione di ammortizzatore.Esso è composto da una parte centrale detta nucleo polposo formata da glicoproteine e mucopolisaccaridi altamente idrofili, e da un involucro esterno detto anulus.

Con il passare degli anni, il disco va incontro ad una serie di modificazioni di tipo degenerativo, come tutto il resto del corpo d'altronde, di cui la più importante è la disidratazione del nucleo polposo che, come come dice la parola stessa, è la sua parte centrale , e la più elastica, proprio in virtù del suo elevato contenuto idrico: una specie di cuscinetto ad acqua. Si considera che ad 1 anno di vita il suo contenuto in acqua sia all'incirca del 90%

La disidratazione è poi responsabile della riduzione del volume del disco, ed è anche la causa principale della diminuzione di altezza che si verifica con l'avanzare dell'età.
La progressiva disidratazione con la coseguente riduzione della capacità ammortizzante, fa sì che le forze di carico si scarichino maggiormente sull'anulus, la cui resistenza è ridotta: un cedimento dell'anulus eccessivamente gravato, può quindi determinare la migrazione e/o la fuoriuscita di parte o dell'intero nucleo con la formazione dell'ernia.

Se le fissurazioni dell'anulus avvengono in maniera progressiva e graduale, dai tessuti vicini (periostio, legamenti etc.) si formano delle gittate di vasi neoformati all'interno del disco e con essi anche delle fibre nervose: il disco, da struttura non innervata, diventa così innervata e quindi sede di stimoli nervosi algogeni. Quando ai fenomeni di tipo degenerativo si sommano posture scorrette, come quelle che si tengono ad una scrivania, per esempio, o in automobile, e non viene svolta un'idonea attività fisica, si creano delle condizioni di instabilità della colonna, che possono esitare in una erniazione del disco.
Se il disco scivola posteriormente verso il canale midollare( formato anteriormente dai corpi vertebrali, lateralmente dai peduncoli e posteriormente dalle lamine), questi può improntare il sacco durale, da cui fuoriescono le radici nervose che vanno a formare il nervo sciatico. Questo grosso nervo, il più grosso del nostro corpo, innerva l'arto inferiore, ed è questo il motivo per cui un insulto che ha origine a livello delle vertebre si ripercuote sulla gamba (sciatalgia): un dolore che a partenza dalla schiena si irradia all'inguine è però molto più probabilmente causato da una sindrome delle faccette articolari.

Diversi sono i gradi di fuoriuscita del disco dalla propria sede: si va dalla protrusione (vedi disegno), contenuta dal legamento longitudinale posteriore , che scorre lungo la parte posteriore dei corpi vertebrali, fino all'ernia vera e propria, quando cioè il disco intervertebrale è completamente fuori sede.

Autori diversi usano diverse classificazioni. In accordo con alcuni autori noi classifichiamo le ernie in:

 ERNIA CONTENUTA. E' il tipo più frequente di ernia discale: nell'anello fibroso vi sono ampie fissurazioni sia radiali che circonferenziali che raggiungono la superficie del disco. Il tessuto erniario si incunea nelle fessurazioni, ma non perfora l'anulus.

 ERNIA ESPULSA. In questa varietà il tessuto erniario fuoriesce parzialmente o completamente dal disco, ma non migra a distanza. Essa si può, a sua volta distinguere in:
- sottolegamentosa, quando non perfora il legamento longitudinale posteriore
- translegamentosa, quando una parte perfora il legamento e la restante parte rimane sottolegamentosa
- retrolegamentosa, perforante il legamento e libera nel canale senza migrare

ERNIA MIGRATA. In questa condizione il frammento espulso migra a distanza dal disco di origine, più frequentemente in direzione caudale (in basso) o intraforaminale (nel forame di coniugazione dove fuoriesce il nervo e dove può verificarsi il conflitto con lo stesso)

Non sempre la sintomatologia è rapportata all'entità dell'ernia: esistono ernie enormi praticamente silenti, anche con importanti segni di impronta, e piccole protrusioni che danno dolore importantissimo.

Due ipotesi possono aiutarci a capire il perché.
In primis non è detto che la situazione fotografata dalla TAC o RMN in quel determinato momento e in quella posizione ( di solito sdraiati e a riposo) corrisponda alla situazione dinamica, cioè ad esempio in posizione eretta o sotto carico. Oltretutto la TAC/RMN fotografano la situazione ad un determinato momento, e non è detto che un attimo dopo la situazione non possa essere cambiata.

Gli esami hanno solo un valore di conferma: se ad una determinata sintomatologia corrisponde un riscontro radiologico, è estremamente probabile che la causa del dolore sia determinata da quell'ernia: la sciatalgia ( sede di irradiazione del dolore, radice interessata etc) deve corrispondere all'immagine radiologica. Un ernia discale destra L5-S1 (dove L sta ad indicare la vertebra lombare e 5 il numero) non può, nella stragrande maggioranza dei casi, essere responsabile di una sciatalgia sinistra L4.

COME SI MANIFESTA

Classicamente si manifesta in due tempi successivi: dolore lombare o lombalgia ("mal di schiena") cui col tempo si associa la sciatica, o dolore lungo la faccia posteriore dell'arto inferiore, fino alla pianta o al dorso del piede. Il dolore all'esordio può essere improvviso e violento, tanto da meritarsi il nome di "colpo della strega". Le figure a lato illustrano il colpo della strega, quindi la sede della lombalgia, e la distribuzione del dolore sciatico o sciatica.

Il colpo della strega indica un mal di schiena improvviso e violento, che "blocca" il paziente in flessione. Questo atteggiamento persiste anche per molti giorni e si attenua quando il dolore comincia a calmarsi. La lombalgia spesso precede la sciatica, ma nella fase di acuzie il dolore lungo la gamba può "mascherare" la lombalgia, ed essere il sintomo rilevante.

LA SCIATICA     (Per approfondire vai al capitolo relativo: SCIATICA)

L'ernia del disco si manifesta tipicamente con la sciatica, ossia dolore lungo la gamba (vedi la figura). Il dolore esprime la sofferenza radicolare (della  radice nervosa, all'origine del nervo sciatico). Si tratta della radice di L5 o S1, con prevalenza dei sintomi verso il dorso (L5), o il malleolo esterno (l'osso che sporge sul collo del piede!) e la pianta del piede (S1). La cruralgia indica invece la sofferenza di L4, ed il dolore è nella parte anteriore della coscia. Il dolore è accentuato dai movimenti della schiena, da posizioni protratte (specie la lunga permanenza in piedi o in posizione seduta), da tosse, starnuto e defecazione. Al contrario il giacere con le gambe flesse attenua il dolore.

Per approfondire vai al capitolo relativo: SCIATICA


Altri sintomi

Al dolore si associano parestesie (sensazioni anomale della gamba, tipo formicolii) e deficit sensitivi (45%), alterazioni dei riflessi (51%) ed ipostenia o diminuzione della forza (28%). La diminuzione della forza riguarda soprattutto i movimenti del piede e può essere verificata sollevandosi sui talloni o sulle punte. Nel primo caso indica un deficit dell'estensore lungo dell'alluce e delle dita (sofferenza di L5), nel secondo caso un deficit del tricipite surale (sofferenza di S1). Molto raramente l' ernia si manifesta con la sindrome della "cauda equina" ossia disturbi sensitivi perineali a sella e difficoltà nel controllo delle urine e delle feci, oltre che deficit della forza degli arti inferiori, specie nei movimenti del piede.


Esame clinico

La presenza di sciatica viene verificata con la manovra di Laségue, che si esegue col paziente supino (sdraiato sul dorso): si eleva la gamba estesa fino a provocare tensione e poi dolore nel territorio sciatico (deve comparire al di sotto dei 60°). è positivo nell'83% dei casi specie nei pazienti giovani e per ernie L5-S1. Il Laségue crociato (elevazione dell'arto non dolente) è positivo quando evoca dolore controlaterale indicando la presenza quasi certa di ernia (97%, ma con un'alta incidenza di falsi negativi). Per verificare la presenza di cruralgia si mette in tensione il nervo femorale, ossia col paziente prono (sdraiato sul ventre) si eleva la gamba. La pressione nelle aree algiche, lungo i punti paravertebrali e lungo il decorso dei nervi interessati (sciatico o femorale) causa od accentua il dolore. Talora bisogna differenziare la sofferenza radicolare da una patologia dell'anca. Questa si evidenzia a ginocchio flesso o semiflesso, ruotando, abducendo e flettendo la coscia così da mettere in tensione l'articolazione coxo-femorale.


GLI ESAMI STRUMENTALI

La sofferenza della radice è obiettivata dall'esame elettromiografico. La radiografia diretta mostra la colonna vertebrale con le modificazioni (transitorie), indotte del dolore (irrigidimento, scoliosi etc.), o le modificazioni indotte da processi degenerativi (permanenti), come la riduzione dello spazio discale o la presenza di osteofiti. In proiezione laterale si valutano i diametri del canale neurale e la posizione delle faccette articolari, queste meglio evidenziabili in posizione obliqua. La radiografia preoperatoria serve anche a rilevare eventuali malformazioni ossee congenite (lombarizzazione di S1 o sacralizzazione di L5), aiuta nella localizzazione dello spazio di interesse ed evidenzia l'ampiezza dello spazio interlaminare. Anche la TC (tomografia computerizzata) rileva molti di questi elementi, ma soprattutto evidenzia il disco e l'ernia, permettendo la diagnosi e quindi l'eventuale intervento chirurgico. Bisogna osservare l'entità del grasso periradicolare per avere un'idea della sofferenza radicolare e le dimensioni della radice. La RM dimostra meglio la posizione dell'ernia in rapporto allo spazio discale (proiezione sagittale), un indizio fondamentale nel sospetto di recidive. Col gadolinio permette di differenziare la fibrosi dalla recidiva (che non si impregna), ed in caso di complicazioni, illumina la diagnosi mostrando bene lo pseudomeningocele, la discite, gli ascessi epidurali e la persistenza di frammenti erniari. Qui a destra un esame RM con l'indicazione dell' ernia del disco.

Si tenga presente che una TAC o una RMN effettuata per motivi diversi dalla lombosciatalgia su persone di 40-50 anni, evidenziano spesso la presenza di ernie discali, qualche volta anche plurime, senza nessuna sintomatologia.

In parole povere, e per concludere, il problema non è l'ernia discale, ma la sciatalgia, cioè il dolore determinato dalla irritazione e dalla conseguente infiammazione della radice nervosa da parte dell'ernia: l'ernia diventa importante nel momento in cui è causa della sintomatologia.

Tra tutti i trattamenti proposti, che vanno dalla terapia farmacologica all'Ozonoterapia passando attraverso l'infiltrazione peridurale, quella chirurgica viene oggi riservata ad un numero molto limitato e ben preciso di casi; quando l'indicazione non è posta correttamente, si corre il rischio che gli esiti dell'intervento (FBSS) siano peggio della malattia per cui si è operati.

La formazione di un ernia discale determina un certo grado di instabilità della colonna, alla quale l'organismo cerca di porre rimedio con la formazione di osteofiti (i becchi ossei che si vedono nelle radiografie), con lo scopo di ristabilizzare la colonna, cosa che in effetti può accadere, anche se non sempre. Questo può determinare però una riduzione di mobilità della colonna, ed essere una delle cause che portano ad una stenosi vertebrale.


La terapia   (Per approfondire vai al capitolo relativo: SCIATICA)

Il trattamento deve essere in primo luogo conservativo. Si ricorre per questo all'uso di antinfiammatori ed antidolorifici, compreso i cortisonici. Particolare rilievo assume il riposo a letto per qualche giorno in modo da evitare sollecitazioni meccaniche sulla colonna. Allo stesso scopo, specie per quei pazienti che per il dolore non riescono a riposare, può essere consigliabile, un busto ortopedico per qualche giorno. Superata la fase algica, nelle persone anziane ed in quelle iposteniche, è opportuno un periodo di terapia fisica per rinforzare i muscoli addominali e para-vertebrali così da dare maggiore solidità alla colonna e ridurre le sollecitazioni meccaniche sulla radice. Anche le infiltrazioni possono attenuare la sintomatologia dolorosa. Va da sé che in presenza di un'ernia voluminosa, anche in rapporto alle dimensioni del canale, le probabilità di successo della terapia conservativa sono molto limitate.


La terapia manipolativa nel trattamento della sciatalgia

A dispetto di quello che molti sostengono la terapia manipolativa è normalmente poco indicata, talvolta addirittura controindicata. In realtà esistono alcune manovre manipolative che, attuando una decompressione del disco coinvolto, riescono talvolta a ridurre la sintomatologia in maniera significativa ma è bene essere consapevoli che hanno successo in un 40% circa dei casi (che, peraltro, non è poco). Il paziente, tuttavia, deve essere consapevole che non potrà aspettarsi miracoli ma che, con un pò di fortuna e di abilità, potrà beneficiare anche di questa. Attenzione tuttavia ai sedicenti esperti che promettono di farvi “rientrare” l’ernia con una manipolazione. Se sentite qualcuno dire così, scappate il più lontano possibile! Nessuna manovra manipolativa può realisticamente “ far rientrare” un ernia se non nelle piccole o piccolissime protrusioni che, usualmente, non danno nemmeno problemi. Le metodiche di terapia fisica (quali ionoforesi, laserterapia, magnetoterapia etc) possano avere un loro ruolo se effettuate con rigore ed onestà professionale ma devono essere viste come dei semplici ausili.

L’ozonoterapia

Un discorso a parte merita l’ozonoterapia. In parole semplici, l’ozono è un gas che, generato da una macchina e raccolto con una siringa e iniettato in prossimità del disco sofferente, ha la capacità di accelerare i processi naturali di difesa che portano al riassorbimento di quella parte di disco espulsa che comprime il nervo, generando il dolore sciatico. Il nostro corpo, infatti, tratta le ernie del disco come fossero dei corpi estranei: le aggredisce con i macrofagi (cellule di difesa del nostro sistema immunitario) cercando di eliminarle, cosa che effettivamente avviene, almeno in parte, in una buona percentuale dei casi. L’ozono, iniettato in prossimità dell’ernia, ha la proprietà di accelerare questo processo di riassorbimento, velocizzando significativamente i tempi di risoluzione. Attenzione, non è una panacèa! L’ozonoterapia non ha un successo garantito, talvolta fallisce completamente, ma funziona in una buona percentuale dei casi e rappresenta una buona alternativa (forse l’unica) all’intervento chirurgico là dove le terapie farmacologicghe e fisiche hanno fallito.  

L’ozonoterapia può essere praticata in due modalità: o avvalendosi di guida radiografica o “alla cieca”. Nel primo caso l’operatore utilizza una strumento radiografico per guidare l’ago il più vicino possibile al bersaglio, nel secondo esegue “ a occhio” l’iniezione, arrivando in prossimità del bersaglio e lasciando che la diffusione naturale del gas nei tessuti faccia il resto. E’ evidente, quindi, che la prima metodica è molto più precisa ma, ovviamente, molto più costosa ma va sottolineato che necessita di un minor numero di applicazioni (23 al masimo). La seconda modalità è meno precisa, richiede un maggior numero di applicazioni (anche dieci) ma dove ognuna ha un costo decisamente inferiore.

Attenzione! L’ozonoterapia è una metodica sicura se effettuata da mani capaci, pericolosissima se effettuata da inesperti! Il rischio infatti di insufflare gas in una arteria  generando una embolia (dalle conseguenze potenzialmente devastanti) fa si che questa metodica debba essere effettuata  rigorosamente da personale qualificato ed esperto.

 Le infiltrazioni

Le infiltrazioni "mirate" sulla radice con anestetici locali ed antinfiammatori sono in genere  efficaci per una sedazione almeno temporanea del dolore. Qulache volta si ricorre anche ad infiltrazioni peridurali. Queste metodiche, in genere, sono appannaggio dei medici specialisti in terapia del dolore che potrete certamente trovare tra gli anestesisti del vostro ospedale cittadino.


La terapia chirurgica

L' ernia del disco viene rimossa per via interlaminare, con la radice bene in vista. In genere la compressione è sulla spalla radicolare. Altre volte tutta la radice risulta sollevata e l'ernia emerge nello spazio ascellare. I frammenti liberi devono essere senz'altro rimossi ricordando che un accanimento evacuativo può risultare dannoso se si trascurano i confini anteriori (lesione della vena cava) e può accentuare la cicatrizzazione o rallentare il recupero post-operatorio. In linea di massima il rispetto delle condizioni anatomiche di base aiuta a prevenire la fibrosi, ma una decompressione radicolare insufficiente, specie in presenza di ipertrofia del massiccio articolare, provoca dispiacere al paziente ed al chirurgo.


La terapia chirurgica ad accesso minimo

La microchirurgia permette di ingrandire tutte le strutture coinvolte, consentendo al chirurgo di essere più delicato nei movimenti e di operare in spazi minimi, quindi con scarsa cicatrice sul nervo. L'incisione cutanea è di 3-5 cm, ma quel che più conta, l'area esposta intorno alla radice nervosa è di pochi millimetri, quindi con una cicatrice post operatoria nella zona "sensibile" minima, specie se viene rispettato il grasso periradicolare e peridurale, ed il legamento giallo. La percentuiale di "successo" con questa metodica è superiore al 95%.

L'endoscopia permette un accesso ancora più ridotto, ma non consente la visione tridimensionale e risulta più difficile la rimozione delle parti ossee e legamentose, quando queste, in individui non più giovani, contribuiscano al conflitto con la radice nervose. In definitiva i risultati non sono ancora paragonabili a quelli della microchirurgia.

Le tecniche percutanee o mininvasive

Le tecniche percutanee promettono molto ed in un certo senso potrebbero rivoluzionare la terapia dell'ernia del disco lombare. In particolare la coblazione si è dimostrata molto efficace, anche se è fondamentale la selezione dei casi da sottoporre all'intervento. I vantaggi fondamentali sono il ricovero limitato ad uno due giorni, compreso quello dell'intervento, l'assenza di cicatrici e la pratica in anestesia locale, quindi adatta anche per pazienti debilitati o anziani. Altre tecniche percutanee, quali ad esempio l' IDET, o la denervazione delle faccette, trovano indicazione in casi molto particolari. L'endoscopia benchè efficace, è più invasiva della coblazione e la cicatrice residua è maggiore. Resta comunque una tecnica molto innovativa e suscettibile di ultariori sviluppi che interessano il trattamento delle stenosi, oltre che dell'ernia del disco. La nucleoaspirazione (suzione del disco attraverso una cannula) è oramai poco praticata. La chemonucleolisi è stata abbandonata.


Risultati
Il dolore radicolare scompare subito dopo l'intervento. La regressione degli altri sintomi non sempre è così immediata ed avviene con gradualità: nei primi giorni scompaiono le parestesie e ritorna la sensibilità, poi migliorano i riflessi e da ultimo la motilità (anche più di sei mesi). I risultati statistici indicano la scomparsa del dolore radicolare in più dell' 80% dei casi, mentre il dolore lombare ne risente meno favorevolmente. Il recupero motorio è in genere buono (80%). I riflessi patellare ed Achilleo, se assenti preoperatoriamente, ricompaiono solo nel 40% dei casi.

La persistenza del dolore subito dopo l'intervento indica una decompressione radicolare insufficiente; viceversa la comparsa del dolore a 3-5 giorni dell'intervento è in genere dovuta ad una temporanea riaccensione del processo infiammatorio conseguente all'intervento e regredisce con terapia cortisonica. Bisogna considerare a parte i casi con compressione della cauda equina e con deficit motori evolutivi (frequentemente caduta del piede). In questi casi il recupero è lento e spesso incompleto. Circa il 30% dei pazienti con sindrome della cauda equina insorta acutamente continua ad avere disturbi sfinterici.


Complicanze chirurgiche

I rischi dell'approccio classico sono: 1) le infezioni della ferita, con una quota <1% di disciti ed ascessi epidurali; 2) un aumento del deficit motorio, eventualmente transitorio (3%); 3) la rottura del sacco durale (5%) con uno 0,3% di pseudomeningocele. Rarissime ma molto gravi sono le lesioni vascolari da sfondamento anteriore dello spazio discale.



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